FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
PEDOMAN MENGISI FORMULIR
1		Isilah data yang diminta pada kotak - otak yang disediakan dengan menggunakan HURUF CETAK KAPITAL ( A, B, C, dst )
2		Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang Anda pilih
Status Mahasiswa		Calon Mahasiswa Baru
1.	Pilihan Beasiswa Mahasiswa Baru		I. Beasiswa Unggulan
A. Jalur Akademik
B. Jalur Non Akademik
II. Beasiswa Prestasi
A. Jalur Akademik
B. Jalur Non Akademik
III. Beasiswa Aksesibilitas
A. Anak Guru SMA/K
B. Masyarakat Indonesia Bagian Timur
C. Community Development
D. Keterbatasan Finansial
(pilihan bisa 2 jenis beasiswa)
2.		Pilihan Program Studi
pilihan 1
pilihan 2
Alasan memilih program studi
Pilihan 1
Pilihan 2
A.		DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin	Laki-laki		Perempuan
Nama Orangtua
Alamat (sesuai KTP)
No. Rumah	RT		RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Propinsi
Kode Pos
Telepon (rumah)
(handphone)
(fax)